خلع الكتف

(الأسباب و العلاج)

اعداد:   د. بشير رمضان العنزي

( أستشاري جراحة عظام )

د. رائـد عبدالله أبـو طـالـب

( أستشاري جراحة عظام )

الـكــتـف :

هو عبارة عن عدة مفاصل تربط الذراع  بالجذع وتتكون من ثلاث أجزاء عظمية و هي كالتالي  انظر الشكل رقم 1- 2  :

عظمة الترقوه

عظمة لوح الكتف

عظمة العضد

الشكل 1 : رسم توضيحي يبين أجزاءالكتف

الشكل 2 : رسم توضيحي يبين عظام الكتف

يتكون الكتف من أربعة مفاصل هي :

مفصل الكتف الرئيسي (الكتف) وهو إلتقاء رأس -عظمة العضد (كُرة ) مع تجويف ( الحُق ) في عظمة لوح الكتف .

مفصل بين عظمة لوح الكتف والضلوع من الجهة الخلفيه .

مفصل عظمة الترقوه مع أعلى عظمة لوح الكتف من الامام .

مفصل عظمة الترقوه (من الجههالداخليه ) مع عظمة القفص الصدري .

يعتبر مفصل الكتف الرئيسي أكثر مفصل في الجسم من حيث المرونهوالحركه وذلك بسبب طبيعة هذا المفصل, حيث يتكون من رأس عظمة العضد وهي على شكل كُرةٍ كبيره يقابلها تجويف عظمي ( الحُق ) في عظمة الكتف , وهذا التجويف العظمي صغير وضحل بحيث يعطي المفصل حريه أكثر للحركه (حركة الكُره داخل التجويف الضحل) مما يجعل مفصل الكتف معرضاً للخلع اكثر من غيره من المفاصل.

ولكن كيف يحافظ الكتف على إستقراره إذا كان يتمتع بحرية كبيره في الحركة ؟

يعتمد إستقرار مفصل الكتف على العوامل التالية  انظر الشكل رقم 3 :

كبسوله قويه متينه ومرنه .

أربطه قويه تعطي المفصل إستقرار مع مرونه في نفس الوقت.

وجود غضروف دائري حول التجويف ( أي  الحُق ) مما يعطي التجويف عمقا أكثر , ويجعل رأس العضد (الكره) أكثر استقرار مع المحافظه على الحركهالسلسه.

وجود عضلات قويه حول المفصل تعطي مرونه حركيه اكبر.

الشكل 3 : رسم لإجزاء الكتف من الناحية التشريحية

كيف يمكن أن يحدث الخلع في مفصل الكتف ؟

قد يحدث الخلع للكتف نتيجةً لـ :

حوادث السيارات .

الالتفاف المفاجئ .

السقوط على الطرف العلوي .

وهذه الاسباب تؤدي بدورها إلى تمزق الاربطه والغضروف المحيط بالتجويف في  بعض الأحيان , مما ينتج عنه خلع في مفصل الكتف.

عادةً مايكون التمزق من الجهة الأماميه للأنسجه مما ينتج عنه خلع أمامي للكتف  انظر الشكل 4.

الشكل 4 :  خلع الكتف

يعتبر خلع الكتف من الحالات الطارئه التى يتم معاينتها في قسم الطوارئ, حيث يتم إعادة المفصل المخلوع إلى مكانه الطبيعي في الطوارئ تحت التخدير الجزئي.

غالباً مايحدث  في فئة الشباب, ونسبة حدوثه في الذكور أكثر منها في الاناث.

حصول الخلع في سن مبكره يزيد من نسبة الإصابه  بالخلع المتكرر ( المزمن ).

أكثر من 95% من خلوع الكتف هو خلع أمامي.

ماهي علامات الاصابه بخلع الكتف ؟

•   ألم شديد لايحتمل .
•   الاحساس بعدم استقرار المفصل و أن المفصل ليس في مكانه الطبيعي.
•  عدم القدره على تحريك المفصل مع تغير شكله الخارجي (انظر الشكل رقم 5).
•  قد يؤدي أحياناً إلى تغير في الاحساس باليد (تنميل) نتيجة تضرر الاعصاب

الشكل 5 : تغير في الشكل مفصل الكتف نتيجة الخلع

كيف يتم علاج خلع الكتف في الطوارئ ؟

• معاينة المريض وأخذ القصهالمرضيه ومعرفة كيفية حدوث الاصابه.
•  فحص المريض للتأكد من عدم وجود إصابات أخرى وكذلك فحص الاعصاب .
• عمل أشعه للتأكد من الخلع وكذلك التأكد من عدم وجود كسر مع الخلع .
• يُعطى المريض مخدر جزئي في الطوارئ (أو تخدير عام في غرفة العمليات ) يتم بعدها إرجاع الخلع (أي إعادة رأس عظمة العضد إلى مكانها الطبيعى في الحُق ) بدون تدخل جراحي ( انظر الشكل رقم 6 ).

الشكل 6 : أحد الطرق المتبعة لإعادة الخلع , بإستخدام الشد والشد المعاكس

•   تكون إعادة الخلع بسيطةً في أغلب الاحيان ولاتحتاج إلى تدخل جراحي ولكن في بعض الحالات والتى نادراً ماتحدث لا يستطيع الطبيب إرجاع الخلع إلا بالعمل الجراحي.
•  يتم إجراء أشعه بعد إعادة المفصل للتاكد من أن المفصل في المكان الصحيح وكذلك عدم وجود أي كسر. (انظر الشكل رقم 7)
• تثبيت الكتف لعدة ايام قد تصل الى ثلاث اسابيع باستخدام مثبت خاص بالكتف.
•  يُعطى المريض بعض الادويه مثل مسكنات الألم عند مغادرة الطوارئ.

الشكل 7 : الكتف قبل و بعد الخلع

” تعرضي للخلع يعني أن الخلع سيتكرر, وأنني سوف احتاج إلى عمليه جراحية ” هل هذه المقوله صحيحه؟؟

بالتأكيد لا ,صحيح أن الخلع يؤدي إلى تمزق الغضروف والاربطهالأماميه للكتف في الغالب , ولكن هذا لا يعني التكرار أو حتمية التدخل الجراحي , فإبقاء الكتف في وضع ثابت باستخدام المثبت واتباع نصائح الطبيب يساعد على إلتئام هذا التمزق وبالتالي تقليل نسبة تكرار الخلع والعملية في المستقبل  إن شاء الله . أما إذا تكرر الخلع فهذا يعني إرتفاع نسبة الحاجه الى العملية .

أُعاني من تكرر الخلع في مفصل الكتف وقد قال لي الطبيب ” تحتاج إلى عملية إصلاح للغضروف” ,ما معنى ذلك ؟

تتم هذه العملية عادة بالمنظار أو الشق الجراحي ,ومع تطور جراحة المفاصل أصبح إصلاح الغضروف بالمنظار أكثر شيوعا ، وعادة مايتم عمل فتحتين إلى ثلاث فتحات صغيره حول مفصل الكتف يتم خلالها تثبيت الغضروف بالعظم بواسطة مثبتات جراحية .

أما إذا كان هناك تآكل بالغضروف ومع تآكل في جزء من التجويف العظمي (الحُق) فيتم إجراء عملية جراحية يتم فيها تدعيم هذا النقص المتآكل بطُعم عظمي عضلي حسب ماتقتضيه حاجة المريض .

ماهي الإجراءآت المتبعة بعد التشخيص ؟

معرفة أسباب الإصابه من المريض مع فحص كامل للكتف حيث أن المريض يشعر بعدم إستقرار الكتف عندما يستخدم الكتف في الرمي أو الرياضه( انظر الشكل رقم 8 ).

الشكل 8 : الوضعية التي يشعر فيها المريض بعدم إستقرار في مفصل الكتف

عمل أشعه إكس لفحص عظام المفصل ( انظر الشكل رقم 9)

الشكل 9 : أشعة للكتف تبين الضرر الحاصل للعظم نتيجة الخلع

عمل أشعه مغناطيسيه للتأكد من التشخيص وكذلك تقييم الغضاريف والاربطه والعضلات (انظر الشكل رقم 10 ).

الشكل 10:  أشعة رنين مغناطيسي تبين تمزق في عضلات الكتف .

 شرح العمليه كاملة للمريض مع العلم أن العملية قد تكون بالمنظار أو الشق الجراحي.

 ماهي عملية منظار الكتف ؟

المنظار عبارة عن عملية يتم فيها تنظير الكتف من الداخل , وعادةً مايتم عمل فتحه صغيره تدخل من خلالها كاميرا جراحية ( من الجههالخلفيه للكتف ) بالاضافه إلى فتحتين اخريتين من الأمام يتم من خلالهما إدخال أدوات جراحية خاصه لإستخدامها في التشخيص وإجراء العملية ( انظر الشكل رقم 11 ).

الشكل 11 : رسم توضيحي لأماكن الفتحات المستخدمة في عملية المنظار

أيهما أفضل في عملية إصلاح الغضروف , الشق الجراحي أم المنظار  ؟

بشكل عام تعتبر عملية المنظار أفضل , وذلك لعدة أسباب و منها :

• فحص المفصل بالمنظار ( الكاميرا ) يعطي صوره أوضح وتشخيص أدق و بدون الحاجه لفتحه جراحية كبيره .
• ألم أقل بعد العملية .
• وقت أقصر للنقاهه .
• ضرر أقل للانسجهالمحيطه بالمفصل مما يقلل من نسبة حدوث المضاعفات .

• علاج طبيعي أسهل وأسرع بعد العملية .
• من الناحية الجمالية فتحاتُ صغيره حول المفصل أفضل من جرح كبير .

لكن هل يوجد مضاعفات لعملية المنظار ؟ 

نعم ولكن بنسبه ضئيله ,منها على سبيل المثال :

• نزيف داخل المفصل
•  التهاب المفصل
• انتفاخ المفصل بالسائل الذي يستخدم أثناء العمليه

ماهي الاشياء الواجب على المريض معرفتها والاشياء التي يجب عملها قبل عملية منظار الكتف ؟ 

• معاينة المريض من قبل الطبيب الجراح .
• عمل فحوصات طبيه مثل تخطيط القلب وأشعه للصدر وتحاليل الدم الرئيسية .
• إذا كانت العملية في الكتف الاقوى سوف يعاني المريض من صعوبة في الاعمال اليومية وذلك لعدة اسابيع .
• بعد العملية يبقى المريض في المستشفى من يوم إلى يومان ( أو عملية اليوم الواحد ) .
• إستخدام مثبت خاص للكتف  بعد العملية .
• العلاج الطبيعي يمتد حتى ستة أشهر بعد العملية .

ماهى الترتيبات التى تحدث قبل إجراء العمليه  ؟

• يجب تزويد الطبيب الجراح أو من ينوب عنه بالمعلومات التاليه :
• أي نوع من الأدويه التي يتعاطاها المريض وخاصة مسيلات الدم .
• وجود أي نوع من الحساسيه لدى المريض .
• وجود مشاكل أو أمراض مزمنه مثل إرتفاع معدل السكر, إرتفاع ضغط الدم , الربو الشعبي, الصرع…إلخ .
•  وجود حمل إذا كان المريض أنثى .
• معاينة المريض من قبل طبيب التخدير .
•  الموافقهالخطيه والتوقيع على إقرار العملية .
•  التوقف عن الاكل والشرب قبل العملية بثمان ساعات.
•  وضع أنبوب وريدي للمحلول المغذي وإعطاء المريض جرعة من المضاد الحيوي قبل العمليه بساعه اوعند بداية العملية .
•   طبيب التخدير هو الذي يحدد نوع التخدير( عام أو جزئي) حسب مايراه بعد الاتفاق مع الجراح و المريض و بعد شرح الخيارات المتاحه المريض .

ماذا يحدث أثناء العملية ؟

يتم وضع المريض إما على وضع شبيه بالجلوس أو النوم على الجهة السليمه. يتم بعدها عمل فتحه صغيره (6 –  8 ملم )  من الجههالخلفيه للكتف والتى يتم من خلالها تنظير الكتف من الداخل ثم عمل  فتحتين أو أكثر من الجهة الاماميه حسب مايراه الجراح أثناء العملية والتى يتم من خلالهما تثبيت الغضروف إلى العظم بواسطة مثبتات جراحية  .

ماذا يحدث بعد العملية ؟ 

بعض المستشفيات تعتبر عملية منظار الكتف من عمليات اليوم الواحد ( أيلاتحتاج إلى تنويم في الجناح ) لذا يبقى المريض بعد العملية  في غرفة النقاهه حتى يستعيد وعيه كاملا ويبدا بالاكل والشرب ثم يعطى مهدئات للالم واحياناً مضاد حيوي ( حسب مايراه الطبيب ) ليخرج إلى البيت ويراجع العيادة الخارجية في وقت لاحق .

 البعض الآخر من المستشفيات يفضلون إبقاء المريض ( أي انه بعد النقاهه يذهب إلى الجناح ويبداءبالاكل والشرب تدريجياً ) ويؤذن له بالخروج بعد يوم أو يومين.

ينصح بوضع ثلج على الكتف ثمان مرات يومياً  لمدة عشرون دقيقة  لتخفيف الورم والألم ومواصلة عمل ذلك لمدة شهر تقريباً مع الحرص على عدم تعريض الجرح والغيار للماء ( انظر الشكل رقم 12 ) .

الشكل 12 : يوضع الثلج للتخفيف من الألم و الإنتفاخ

• يتم تخفيف الغيار في اليوم الثاني للعملية .
• قد يعاني بعض المرضى من ألم في الرقبه بعد العمل الجراحي , وهذا طبيعي وعادة مايزول بعد عدة أسابيع  .
• يعطى المريض جرعات مضاد حيوي لمدة يوم واحد بعد العملية .
•  ينصح المريض بتحريك يده ومرفقه للتقليل من الانتفاخ في اليد والساعد .
• يعطى المريض مهدئات قد تمتد إلى شهر في حالات معدوده .
• ينصح المريض بالمتابعه في العيادة الخارجية حتى تنتهي فترة النقاهه ( ستة أشهر ) .
• يتم إخراج الغرز الجراحية بعد العملية بأسبوعين .
• العلاج الطبيعي و يبدأ عادة بعد اسبوع من العملية .

متى يستطيع المريض مزاولة العمل وممارسة الرياضة (بعد العملية) ؟

عادة ينصح المريض بمزاولة العمل بعد ثلاثة أشهر وهذا يساعد في الزيادة من فعالية العلاج الطبيعي وحركة المفصل بعد العملية , أما بالنسبة لممارسة الرياضة فينصح بتأخيرها إلى فترة مابعد الستة أشهر لتقليل من نسبة حدوث الخلع مرةً أخرى في حالة الإصابه بالملعب .

ماهي خطة العلاج الطبيعي والتمارين التي من الواجب علىً فعلها بعد العمليه ؟

يجب على المريض البدء بالعلاج الطبيعي بتوجيهات ومراقبة الطبيب الجراح وأخصائي العلاج الطبيعي حيث أنه ( أي العلاج الطبيعي )  يعتبر من أهم عوامل نجاح العملية .

يتكون العلاج الطبيعي بعد العمليه من مراحل متعدده يتم تحديدها حسب إحتياج المريض والتي يمكن إختصارها في ثلاث مراحل تمتد كل مرحله منها الى قرابة الشهر, وينصح المريض بعدم الإنتقال من مرحلة إلى آخرى إلا بعد إستشارة الطبيب والسؤال عن كيفية القيام بالاعمالاليوميه في كل مرحله ( كالإستحمام , استخدام اليد وحركة الكتف ,كيفية النوم……إلخ )    حتى نعطي للأنسجه الوقت الكافي للإلتآم .

 المرحلة الاولى :

 يتم فيها إستخدام مثبت قماشي خاص للكتف وينصح بإبقائه لمدة 24 ساعه يومياً حتى أثناء النوم وينصح بنزعه مرتين الى ثلاث مرات يومياً لتحريك مفصل الكوع والرسغ والعنايه بنظافة الابط مع الحرص على عدم تحريك الكتف حركة عنيفة ( انظر الشكل رقم 13 )

الشكل 13 : المثبت الخاص بالكتف و يأتي بعدة أشكال

 المرحلة الثانيه :

يتم فيها البدء بتحريك مفصل الكتف تدريجياً تحت الملاحظة الطبيه, و ينصح في هذه المرحله بالتقليل من لبس المثبت وزيادة درجة الحركهالأماميه و الخلفيه (انظر الشكل رقم 14).

الشكل 14 : الحركة الأمامية و الخلفية للكتف فقط في هذه المرحلة

كما ينصح في هذه المرحله بتحريك مفصل الكتف بحركه دائريه تشبه حركة بندول الساعه , مع الأخذ بعين الإعتبار أنه يجب تجنب حركات المباعده أو حركات الدوران الخارجي (انظر الشكل رقم 15 و 16).

الشكل 15 : الحركة الدائرية لمفصل الكتف

الشكل 16 : الحركات الواجب تجنبها , المباعده و الدوران الخارجي

المرحلة الثالثه :

 يتم فيها تحريك مفصل الكتف في جميع الاتجاهات بالتدريج . كما ينصح بالبدء بتقوية العضلات المحيطه بالكتف باستخدام حبل مطاطي (انظر الشكل رقم 17).

الشكل 17 : تمارين تقوية العضلات

بعد العملية بثلاثة أشهر ينصح المريض بممارسة تمارين الإستطاله وهي تساعد في تحسين المجال الحركي للكتف ويكون ذلك بإستخدام طريقة الحبل والبكره أو العصا الطبية (انظر الشكل رقم 18).

كما يستطيع المريض في نهاية هذه المرحله البدء بحمل الاشياء بالتدريج والعوده إلى ممارسة العمل وينصح بعدم ممارسة الرياضه إلا بعد ستة أشهر من الإجراء الجراحي .