إعداد
د. بشير العنزي
إستشاري جراحة العظام
تكثر الأصابات الرياضية وخاصة تمزق أربطة الركبة في أوساط الشباب والرياضيين،
و مـن واقـع عـملي كـطبيب عـظام لـمست من الاشخاص المصابين بهذا النوع من الأصابات ضحـالـة فـي الـمـعلومات عن الركبة
و أجـزائها الـرئـيسية و وظـائـفها،وعـن أعـراض وعـلامـات تـمزق الأربطة و خـاصة الرباط الصليبي ( المتصالب ) الأمامي,
بالإضافة إلى إنتشار بعض المفاهيم
وفي هذا الكتيب تطرقت إلى ماهية الركبة بالإضافة إلى شرح مبسط عن الأجزاء الحيوية في الركبة ووظائفها ، وكون الشخص المصاب بتمزق الرباط الصليبي الأمامي تتبادر إلى ذهنه العديد من التسأولات عن كيفية حدوث الإصابة ؟ أعراض اللإصابة بالتمزق ؟ طرق التشخيص ؟ الخيارات العلاجية ؟ وماذا عن العلاج التأهيلي بعد العملية ؟
ماهي الركبة ؟
الركبـة عبارة عن مفصل متحرك يسمـح للسـاق بالتحـرك حركة أمـامية وخـلفـية,
وتـتـكون الركبـة مـن عظمتـي الفـخـذ والسـاق بالإضافة إلى عظمة الصابونة
ويحاط بالركبة مجموعة من العـضلات والأربـطة وكذلك توجد غضـاريـف هـلالـية الشكـل داخلية وخارجية تمتـص الصـدمات وتسـاهـم مـع الأربـطـة والعـضلات على استقـرار الركبـة أثنـاء الحركة .
منظر من أعلي الركبة
ما هو الرباط الصليبي ( المتصالب ) الأمامي؟
الرباط عبارة عن حزمة ألياف من الأنسجة (رباط) يقع في وسط الركبة ويربط بين عظمتي الفخذ والسـاق ويتصـالب (يتعاكـس ) مع الربـاط التصالبي الخلفي . ويعتبر أهم رباط في الركبة .
الركبة تحتوي على أربع أربطة مهمة :
1- الرباط التصالبيالأمامـي . 2- الرباط التصالبي الخلفي .
3- الرباط الخارجي الجانبي . 4- الرباط الداخلـي الجانبـي .
ماهي وظائف الرباط الصليبي ( المتصالب ) الأمامي ؟
يمنع إزاحة الساق للأمام .
يحافظ على استقرار الركبة أثناء الالتواء المعقول .
يمنع انفراد الركبة أكثر من الطبيعي أي إلى حد الاستقامة وليس أكثر (يمنع الثني العكسي) .
ماذا يعني تمزق الرباط الصليبي الأمامي ؟
تُعدُّ الإصابة بالرباط الصليبي من أكثر الإصابات شيوعا بيـن الرياضييـن . إصابة الرباط الصليبي الأمامي تعني تمزقًا في الرباط المتصل بين عظمة السـاق ( من أعلها ) وعظمة الفخذ ( من أسفلها ) . وتتراوح الإصابة بين :
بسيطـة أي قطع جـزئي غـيـر كـامـل وهذا أحيـانـًا لا يـحتـاج إلـى عمـلـية أي أن العـلاج الطـبيـعي وعدم ممـارسة الرياضـة المجهدة مثل كـرة القدم قد ينفع ويغـنـي عـن العمـلـية إذا استطـاع المريـض المحافظة على استقـرار الركبة أثناء الحـركـة .
أو يكون قطعـًا كاملاً وهـذا يفـقـد قـدرة الركبـة علـى الاستـقرار وعادةً يحـتاج المصاب إلى إعـادة بناء الرباط بعملية جراحـية .
مع العـلم أن تـرك الربـاط المتـمزق بـدون العلاج يؤدي إلى عدم استقرار الركـبة وهــذا يـؤدي إلى احتكـاك الركــبة بعـضها ببـعض مـمـا يـعـرض الغضاريف للتـمـزق ؛ لـذا كلـَّمـا سُـرِّعَ بالعـلاج كلّـَمـا قلـت نسبـة إصـابـة الغضاريف.
كيف تحدث إصابة الرباط الصليبي الأمامي ؟
تحدث إصابة الرباط عادة أثناء ممارسة الريإضات الجماعية التي يكـون فيـها اشتـبـاك بـيـن الـلاعـبـيـن مثـل كـرة القــدم وكرة السلة. وأوضــاع الإصـابــة كالـتالي :
ثبات الساق في وضع يكون الجسم التف عكس الساق (التواء الركبة) .
الضرب المباشـر على السـاق من قبـل لاعـب آخـر حيـث إن الركبة
تكون في وضع ثبات .
3- أثناء الـقفز أو الجري السريع يتبعه توقف مفاجئ بحيث إن الساق تثبت
بينـما الجـسـم يسـتـمر بــإزاحـة أمـامـية مـما يـؤدي إلـى قـطـع الربـاط
الصليبي الأمامي .
ماهي أعراض تمزق الرباط الصليبي الأمامي ؟
الشـعورأو سـماع صـوت يخرج من الركبة , صوت طرقعة وقت
وقوع الإصابة .
2- ألم في الجزء الخلفي الخارجي من الركبة .
3- تـورم في الركبة خـلال السـاعـات القـلـيلــة الأولـى من الإصـابـة.
وهذا قد يكون علامة على نزيف داخـل مـفـصـل الركـبة . التـورم
الـذي يـحـدث فـجـأة عـادة مـا يـكون عـلامـة علـى وجـود إصـابـة
خـطـيـرة فـي الركبة .
4- محدودية حركـة الركبـة بسـبـب الألـم أو التـورم أو كليهـمـا معـا .
5- الشعور بعـدم اسـتـقـرار الـركبـة أو ما يسـمى بـ (روغـان الركبـة)
وهـذا قـد يستـمـر ويـعـدُّ عرضًـا مـزمنـًا .و هـو مـن أهـم أســباب
إجـراء عملية الربـاط .
كيف يتم تشخيص إصابة الرباط الصليبي الأمامي ؟
يستطيع الطبيب معرفة ما إذا كان لديك إصابة في الرباط الصليبي الأمامي وذلك عن طريق طرح أسئلة عـن كيفيـة حـدوث الإصـابـة وعـن أعـراض الإصابة وكذلك بالفحـص الإكلينيـكي للـركبة ، خـاصة فـحـوصات استقرار الركبة .
فحص الإزاحة الأمامية : تثنى الركبة بدرجة 30 أو 90 درجة ثم تسحب الساق إلى الأمام في حالة قطع الربـاط تكون إلى الإزاحـة تقربًا عالية نسبيًا إلى واحد سم أو أقل بقليل
قد تحتاج إلى الأشعة السينية ، والهدف منهـا استبعـاد الأصـابات الأخرى كالكسور و ماشابه ذلك .
مع العلم أنه قد تحتاج لفحوصات أخرى , كالتصويـر بالرنـين الـمغناطيسي والــذي يـمـكـنـه تـبــيـيـن الأضـرار الـتـي لحــقـت بالأربـطـة و الأوتـار و العضلات ، أو غضاريف الركبة .
ويمكن أيضًا أن يتم التنظير, و خـلال التـنظـير يـدخـل الطبـيب الأدوات الجراحية من خلال فتحة واحدة أو أكثر (شقوق) في الركبة لإلـقاء نـظرة على داخـل الركـبة لهدفين :
1- فحص أجزاء الركبة المختلفة 2- التدخل الجراحي اللازم .
كيف يتم علاجه ؟
أولًا : العلاج الأولي (الإسعافي) :
العمل على تخفيف الورم وذلك بوضع ثلج على الركبة فورًا منذ اللحضات الأولى للإصابة .
استخدام ضمادة مرنة لإعطاء ضغط لطيف على الركبة .
رفع القدم فوق مستوى قلبك لتخفيف الورم في الركبة .
قد تحتاج إلى السير على عكازين واستخدام مانع الحركة (مشد ثابت) في الركبة للحفاظ على استقرارالركبة أثناء الحركة .
ثانيًا : العلاج التحفظي :
بعد الانتهاء من العلاج الأولي ( الإسعافي) يبدأ الطـبـيب المعالج بعـمـل الفحوصـات فإن كان قطـع الرباط جزئيًا ولم يؤثـر على استقرار الركبة , عولـج المريض علاجًـا تحفظيًا أي : بالعلاج الطبيعي والتدريبات وهي مهـة جـدًا لتأهيـل الركـبـة . وهـذا قـد يستمر لعدة أشهر .
ثالثا : العلاج الجراحي :
و ينـصح بـه عنـدما تكون الركبـة غير مستقرة وثبت أن الرباط الصليبي الأمامي متـمـزق تمـزقًا كـامـلاً ، وكانـت صحتة المريض العامة مستقرة ، وكذلك كان عمر المريض منـاسبًا للعملية (أقل من 45 سنة ) . ففي هــذه الحالة يتم إجراء العملية . مـع الأخـذ بعـيـن الاعتـبـار أن بعـض المرضى خاصـة بيـن 40 – 50 سنة ممن يحافظون على استقرار الركبة وهم على علم بوضعيات الركبة التي تؤدي إلى عدم استقرار الركبـة وليـس لـهـم أي هواية فـي مـمارسـة الرياضـات الجـمـاعية ، فهؤلاء قد يكتفى لهم بالعلاج االتحفظي .
هناك ثلاثة أهداف للعلاج :
جعل الركبة مستقرة ، أو على الأقل جعلها مستقرة بما يكفي للقيام بالأنشطة اليومية .
جعل الركبة قوية بما يكفي للقيام بكل الأنشطة اليومية .
تقليل فرصة إصابة أجزاء الركبة لأن عدم استقرار الأربطة يؤدي إلى إصابة الغضاريف.
كيف تتم عملية الرباط الصليبي الأمامي ؟
يشرح الطبيب للشخص المصاب خطوات العملية و فوائدها بالاضافة للمضاعفات المحتملة .
يتم حلق الشعر حول الركبة قبل العملية بيوم .
يعـطى المريـض مضـادًا حيـويًا بالـوريد قبـل العمـلية بساعة ويستـمر إعـطاء المـضاد بالـوريـد لمـدة 24 ساعة بعد العملية بمعـدل جـرعة كل 8 سـاعـات ؛ للتـقلـيل مـن نـسبـة حـدوث الإلتـهابـات .
ينصح المريض أن يغتسل ( يتروش ) قبل العملية لتقليل نسبة الالتهابات للجرح .
يتم تخدير المريض حسب حالته ورأي الطبيب المخدر بحيث يكون التخدير إمَّا تخديرًا كاملاً أو نصفيًا (إبرة في الظهر) .
يوضع ضاغط حول الفخذ لمنع النزيف أثناء العملية .
يتم تعقيم الركبة .
يتم عمل منظار للركبة أولاً لتقيم الركبة ثم يتم الشروع بأخذ الرقعة في حال وجود قطع في الرباط .
يتم إعادة بناء الرباط التصالبي الأمامي بواسطة رقعه من وتر عظمة الصابونة ( عظم – وتر- عظم ) أو بـواسطة رقـعه من أوتار عضلات الركبة الضامة .
الحالة الأولى إذا كان من الوتر الصابوني :
يتم عمـل جـرح طولي في الركبة من الأمام ثم يتـم تـحديد الـوتر الصـابــونـي حــيـث إن عــرضه تـقـريـبًا 3 سم فيـتم أخذ الجزء الاوسط من الرباط بعرض 1سـم أما الطـول فـيـكــون بـطـول الـوتـر مـع أخـذ جـزء مـن عظمة الصابونة وجـزء من عظـمـة الساق بحـث تـكون الـرقـعة عـبارة عن (عظم – وتر- عظم) مع المحـافـظـة علـى بـاقـي الوتـر, 1سـم فـي الـجـانبين يعنـي 2 سم وهـذا كـافٍ للمحافظة على وظيفة الوتر وهي فرد الركبة .
ثم يتم عمل فتحتين أمامتين واحدة في الجانب الداخلي وأخرى في الجانب الخارجي ؛ ليتم من خلالهما إدخال المنظار وعمل فحص, والتعامل مع أي حالة مرضية أخرى قد يتم اكتشافها أثناء العملية في الركبة مثل قطع في الغضروف حيث يتم التعامل مع المشكلة في وقتها إما بإصلاح أو إزالة الجزء المتضرر .
بعد ذلك تجهز الفتحات الخاصه بالرباط الجديـد في عـظـمة السـاق وعظمة الفخذ ؛ ليتم إدخـال الرقـعة لتـحل مـكان الـربـاط الصـليبي المقطوع ومـن ثـم يـتـم تـثـبيت الرقـعـة بمـثبتات داخلية عادة تكون براغي طبية .
فحـص الـركبـة سـريـريا للـتأكـد مـن عـمل الـرباط الجديد ثم القيام
بتقطيب الشقوق الجراحية .
لحالة الثانية بواسطة رقعة من أوتار عضلات الركبة الضامة :
وهي عبـارة عـن وتـريـن لعضلتـين طـوليتـين ممتـدتـين مـن عـظم الحوض إلى أعلى الساق من الجانـب الداخـلـي حيـث يساعـدان في ثني الركبة ؛ لذلك أخذ وتـرين تـلك العـضلتين لن يؤثـر فـي عـمـل الركبة .
تحضير المريض للعملية لا يختلف عن تحضير المريض لعملية الوتر الصابوني وكذلك إدخال وتثبيت الرقعة. إنما الاختلاف في مكان الجرح وكيفية استخراج الرقعة .
حيث يتـم عمل فتـحة ( جرح ) أعلى السـاق مـن الداخـل ؛ ليـتم استـخراج الـوترين وتحـضيرهما ليكونا الرباط الصليبي الأمامي الجديد
ثم تكرر نفس الخطوات السابق ( من عمل الفتحتين و تجهيز مكان الربـاط إلـى أدخـال الـربـاط وفـحـصـه ) ذكرها في عملية الرباط بأستخدام وتر الصابونة .
و تـكـون الـصـورة الـنـهـائـيـة كـالتـالـي :
ماذا عن العلاج الطبيعي ؟
يفضل ابتداء العلاج الطبيعي قبل العملية ويتم تمرين الركبة على الثني والاستطالة مع استخـدام دعـامـة للـركبـة (مشد) للمحافظة على استقرار الركبة أثناء الحركة .تستخدام العكازات إذا لزم الأمر .
ماهو العلاج التأهيلي بعد العملية ؟
يتم تأهيل المريض بعد العملية وفق برنامج مدروس علميا الهدف منه بشكل عام أكساب الرباط الجديد القوة اللازمة كي يعود المريض إلى مزاولة حياة الطبيعية كما كان قبل العملية .
يمر العلاج التأهيلي بعدة مراحل , كما يلي :
يوم العملية :
استخدام دعامة الركبة خاصة أثناء نقل المريض وينصح باستخدامها لمدة ستة أسابيع وقت الحركة أو النوم .
استخدام ثلج أو جهاز تبريد بالماء 6- 8 مرات في اليوم كل مرة 20 دقيقة ؛ لتخفيف النزيف والأوجاع المصاحبة للعملية .
استخدام جهاز تمرين حركة الركبة اللاإرادي بحيث يصل ثني الركبة إلى 90 درجة في أول يومين .
وضع مخدة أو وسـادة تحت الكاحـل الهـدف منها الحـفاظ على استقامة الركبة .
يمنع رفع الساق لمدة 6 اسابيع .
اليوم الأول بعد العملية :
المشي ربع وزن الجسم مع الدعامة والعكازات .
تكملة تمرين جهاز حركة الركبة .
تخفيف غيار الجرح مع إيقاف المضاد الحيوي .
اليوم الثاني إلى نهاية الأسبوع الثاني :
إكمال تدريبات الركبة ( ثني – استقامة – استطالة ) مع الحرص على تحريك الصابونة في جميع الاتجاهات (أسفل ، يمين ، يسار ، والاهم إلى أعلى) .
استخدام دعامة الركبة أثناء النوم .
استخدام العكازات .
استخدام الثلج .
تبدأ تمارين الاستطالة عادة من اليوم الثاني بعد العملية وذلك بمحاولة لمس أصابع القدم بيـد الجهة المصابـة ووضع اليد الأخرى على الركبة المصـابة
والضغط إلى الأسـفـل لمـدة 15-20 ثـانيـة ثـم الاستـرخاء وتكرار التمرين عشر مرات بمعدل ثلاث مرات يوميًا .
سيـكون تمرين الاستطالة أكثر كـفـاءة بـوضع وسادة تـحـت كـعب القـدم ، أو وضع وزن فوق الركبة يتـراوح مـا بـيـن ( 5 – 8 ) كغم ويـمكـن دمـج التمرينـيـن مـعـاً أي : بتطبيق التمرين الأول مع وضع وسادة أسـفل القـدم ووضع وزن فوق الركبة .
الأسبوع الثالث إلى الأسبوع السادس :
وضع وزن كامل .
استقامة كاملة للركبة وثني إلى 125 درجة .
التدريب على النزول من الدرج .
التدريب على التوازن في الوقوف على ساق واحدة .
التدريب على الدراجة الهوائية الثابتة والسباحة والتوازن .
الأسبوع السادس إلى الأسبوع الثاني عشر :
تكملة تدريبات الاستطالة .
السباحه .
استطالة باستخدام الجدار مع ثبات القدمين .
التدريب على المشي المتوازن و الصحيح .
الرجوع للرياضة المعتدلة وتدريبات الرشاقة يكون بعد 12 أسبوع .
الرجوع إلى الحياة الطبيعية و مزاولة كرة القـدم يـكون بـعـد مرور 9 أشهر تقريبا .
